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全民健保制度之观察

2020-06-18  浏览量:215

全民健保制度之观察
图片来源:unsplash

全民健保制度之观察

民国八十四年三月,李登辉政府在选举前匆忙推出全民健康保险政策,以争取八百万无健保选民之支持,此政策对中等规模的中心诊所等医院的营运,冲击很大。

主要原因是成本上升,收入减少。

因各项费用皆由健保局规定,乡村与都市病房同价,不管房地产租金差异。教授与住院医师诊治手术费用同价,不论其效果如何。价格以点值计算,一点为新台币一元,可改为九角;手术为两千点,也可以八五折给付。

病患自有商业型健康保险,也不可用于医疗差额之给付;轻病微恙者,可凭医院证明向保险公司申请补偿,投保人反因病而获利。对医院建筑、环境防灾及人员配置比例要求很高,但都无此项津贴。

不仅如此,医院依法可收之费用,亦被禁锢不议。

中型医院难生存

由于收入不敷支出,全国原有类似中型医院七百多家,已有三分之二关闭;病患则去附近诊所或远道前往医学中心求诊,以致两者个人门诊超过百位,出现医师整天门诊之怪现象,如此医疗品质不降也难。

这现象之产生,并非一定是病患人数增加,而是过度集中或有些人由于花费有限,所以游走各大医院,浪费医疗资源,增加医师负担,降低医疗品质和效果。

补诊所之不足、减少医学中心之负担,本是中型医院之功能,也唯有辅助其生存营运,始能解决此畸形现象,增进民众福祉。

中心诊所的捐助人和应诊医师,对医院设备及诊治工具之需求也是质量俱佳。在目前健保社会主义制度、平等给付的状况下,要能有盈余再大量投资添购新设备,是非常困难、几乎不可能的事。

价格上亿元新台币的设备,只有和厂商合作,请其投资,以厂商提供之设备、使用后之收入,按议定之百分比,分给医院及厂商。经由合作的方式,才能引进最新设备,维持先进的医疗水準。

此外,对医院的小错大罚或大功小赏,也是常有的事。医院的人事费用逐年增加,物料、生活必需品也不断上涨,故能维持运作已难能可贵,想恢复健保制度前的荣景是奢望了。

五大皆空,浪费医疗资源

目前的健保制度并非一无是处,但是政府请客、医院买单,且不许客人付些小费,是不尽合理的事,也是全球唯一。因为费用低,使人们勤于就医,病患集中使医师负荷难耐,以致不仅医疗品质下降,更有「五大皆空」之现象出现。

所谓五大皆空,是指目前内、外、儿、妇及急诊科医师皆留大量空缺,因工作艰苦而无人愿做;还有所谓「血汗护士」,皆由于工作和待遇不成比例之故。

试问医院若不赚钱,如何加薪或多聘人员?国内合格护理人员有百分之五十未从事护理工作,又是为何?将来如何演变,实不乐观。

全民健保的好处,在于人们有低价或免费的医疗服务,而且水準不低,所以侨居国外多年未回的侨民也回来就医了,并要求全身仔细检查,以期发现异常,乘机治疗。

国内许多居民勤跑医院,点菜吃饭,开口就要哪些药、做何种检查,医师如果不觉得需要,还须费许多时间解释,最后往往是病患语带威胁:「有问题你要负责!」弄得不欢而散。这种例子虽然不多,但对医师的服务士气影响很大。

良好制度变成无底黑洞

全民健保制度的最大好处,是实施了公平人道的全民健康照顾,使人们在伤病苦痛中有就医机会,这也是政府为人民福祉而应该做的工作。

但是所谓人类生而平等,是指基本人权受保障,或者说,赛跑的起点应相同,起跑后则各自发挥体能,不能横加限制,才能有公平之结果。

事实上,各人的智慧能力、才华、体能皆不可能完全相同,所以在社会上的表现亦各异。能力强的人对社会贡献大,所获报酬亦高,有能力求取较周到的高级服务和医疗环境;低所得者则应由政府设法提供其基本的医疗需求,这才是健保的重点所在,此即所谓大家有饭吃。而今由于健保免费,形成有饭(健保)大家吃,使良好的制度变成无底的黑洞,逼得政府扩大税基,拉大贫富差距,製造不平和不安。

各人背景、财力不同,却被一视同仁,好比剧院座位不同,价格各异;飞机舱位分等,价格悬殊。同样,食品在不同场所差价成倍,这就是自由市场,各自努力,适者生存。

政府应该重点辅助,集中资源,照顾需要者,不必锦上添花,浪费于不需争取健保资源的患者。

苛对医界,所为何来?

一般人认为,医院不应该赚钱,财团法人医院更不应该赚钱。此想法表面上不错,但医院不赚钱如何雇用员工、维修硬体、新置设备与药品器材?而医师收入好,不是学术高明,就是工作勤奋辛苦。只要依法缴税,诚实执业,有何不可?难道比那些不劳而获的人们更属不公?

人们对医院或医疗服务要求很高,却希望收费低廉;谴责「血汗护理师」之出现,而不深究其何以致之。

若医院能有一定的自费收入,财务宽裕,自然会照顾自己的员工,弥补健保给付之不足,政府应乐观其成。如此医院才能平顺运作,负起更多社会责任。

有能力负担自费部分的病患,除了信任医师,希望效果好,还在乎流程缩短及医师的随时探视,因为早一日回到工作岗位,其收入甚至于较自费部分还高。

有关自费部分,《全民健康保险法》已有相关规定,主管机关却阻止施行,苛对医界,不知所为何来。

台湾老年人口增加,对医疗服务需求更多,健保花费大为增加,政府势必增加税收、推广税源,以致百姓有感,群起抗争,届时问题将更複杂难解,不是横徵暴敛,就得降低医疗品质或服务範围,两者皆棘手难行,製造民怨。

忽视中型医院,浪费医师人才

在医疗系统服务方面,地区及区域性中型医院,特别是由医师人员组合而成的所谓医师的医院(Doctor’s Hospital),其功能非常重要,纽约即有此类医院。

因为小型医院或诊所设备能力皆有限,也许可以做些对症下药或急救措施,但诊断有困难,治疗有局限,较严重的病例不是延误了治疗时机,就是越级转送医学中心,最能解决此类问题的中型医院反而被遗忘了。

中型医院的设备完整,兼具现代知识与过去经验,却无用武之地。

这些训练有素的医师,独自开业无资本,整天守候无耐心,所以在开放性的中型医院,用自己的学术经验,医院的人员设备,执行自己的专业工作,岂不是医师、医院及病患三赢?但这些珍贵的医疗资源往往被忽略了。

医学中心轻、重病不分,一概收容照顾,以致医护人员负担过重,既无暇休息自修,也不能发掘或思考问题。长期累积疲劳,会对工作失去兴趣,甚至视为畏途。

目前的现象是,基层医疗机构照顾它无力掌控的病患,医学中心塞满了并不严重的病人,而中型医院的功能则被忽视遗忘,业务下降,难以生存。

不重视中型医院的功能,结果导致医学中心忙于临床工作,而耽误了教学研究等任务;而基层医疗机构之大量开办也加大了健保黑洞。即使扩大税基增收人民的补充保费,引起民怨,也不能彻底解决。

民众要忍受身体苦痛,求医耗时费神,甚至在各医学中心间游荡,也得不到满意的结果。这就是将本质及功能不同的病患和医院医师,硬纳入相同的制度管理,导致过度与不足同时出现。

回复良好的医疗分层系统

健保制度实施后,所谓自由职业的医师人员,感觉到变为政府的佣工,不仅工资由政府决定,还要检验工作实情,不信任医师的品德;例如:在门诊做小手术,必须病人签字认可,而诊视住院病人则须医师签字,否则不予给付。

固然医界和其他各行各业,同样是良莠不齐,可以怀疑,一旦证明有故意违法行为,则可严加处分,吊销开业执照,不宜姑息养奸,但必须公平公正,同一标準。据称有医院冒领数亿元新台币健保费,被揭发后,改了院名,照样认可营运。目前方式,签字认可始予给付不一定能防止弊端,却有扰民之实,伤害医界自尊。

医疗机构中原本有一个很好的系统,即分为三层:基层,主要业务在门诊病人的诊所;中层,为区域及地区医院,以收容诊治诊所不能处理的病人或须住院的患者;上层,则为医学中心,承接中层医院所不能或无法治疗的严重病人。

如此分工合作,不仅节省资源、增加效果,更有益于病患及医院,病人能获得及时的有效治疗,医院也免于无谓的拥塞。

北荣有鉴于此,早在民国九十一年即与台北中心诊所(现称中心综合医院)建教合作,协议签约,自当年三月份起,即派遣各科主任及主治医师在中心诊所应诊,合计有二十三科之多,一直到现在仍在实践中。

若病人须转院或追蹤,双方皆能事先联繫报备,故实施时多完整无暇,甚至先行处理,手续后补,以掌握时机,获取最佳效果。

摘自《杨大中回忆录》
 
Photo:Miguel Virkkunen Carvalho, CC Licensed.


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